訪問在宅医療

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「知っ得」

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訪問在宅医療

最近、訪問治療していただける病院や医院が増えているものの、そのクリニックでの受診歴があることを前提条件とする医療機関が圧倒的に多い。そのため、私達は「そのクリニックへ受診したことが無いから医師の在宅医療を受けることができない」と思い込んでしまっている方も多い筈だ。

介護施設に行こうとしないお年寄りや、病院へ行くことを強く忌避するお年寄りは案外多い。すこぶる家族泣かせの頑固な性癖と言えよう。自分の家が一番好くて、しかも自分の健康のことは一番自分が分っていると信じきっているから説得するのに骨が折れる。

介護認定ひとつとっても、医者の診断書を提出しなければ一歩も前に進まない。だから何だかんだと口説いて数か月かかってクリニックに連れて行かねばならない。お年寄りのその日の気分次第で日程は延び延びとなり、介護認定も大幅に遅れてしまう。病院嫌いのお年寄りが、認知症の進行を遅らせる薬ひとつ手に入れるのは容易ではないのである。

筆者も94歳になる伯母の世話をさせていただいている。子供がおらず夫が亡くなってから35年余り独居生活を続けて来た。キャッシュで購入したと自慢な自宅で、とくに日当たりの良い庭の植木や草花がお気に入りで、自宅で死にたいと強い願望の持ち主である。医者に行くのが大嫌いで、強く忌避して病院へ行こうとしない。転んだことをきっかけに年々身体は衰え、冴えていた頭も年並みに鈍ってしまい、日常の台所仕事もできなくなり、食事・掃除・洗濯・入浴・庭の手入れなど人の力が必要となってしまった。

親戚代表が伯母の家へ集まり、今後の事を話し合った結果、最大の問題点は伯母の介護施設入所に対する強い拒絶と大の医者嫌いに現状が把握されたものの、問題解決は先送りのまま、伯母の家に一番近い我が家が諸々の世話を余儀なくされたまま月日だけが流れてしまった。このような状況下、問題解決の糸口を探してくれたのは伯母の身内(東京・埼玉在住の甥と姪)だった。インターネットにて検索したとのことで、三島市において受診歴無くとも往診在宅診療してくれる三島共立病院があるとの情報であった。

「受診歴が無くては往診在宅診療できない」と思い込んで在宅医療を諦めていた私にとって、まさに地獄で仏のような朗報だった訳で、まさに思い込みでの独断は怖いと深く反省したしだいである。三島に住んでいながら遠隔地の身内に三島の情報を検索されてしまったようで、己の無能さに恥ずかしさを覚えたものだ。具体的には、「小規模多機能ホームなとりさん家」を訪問しメイン契約先となって貰い、在宅訪問診療は「三島共立病院」にお願いすることにした。また、身体を清潔に保つことを目的に共立病院グループの「訪問看護ステーションほほえみ」にサポートをお願いすることになった。

同時並行的に三島市役所への介護認定手続きを進め、近くのクリニックに伯母を連れて行き、認知症の薬剤購入もできるようになり、なとりさん家の紹介にて浴室・トイレ・廊下等のリフォームも進めることもできた。これで医療費・大方の介護費などはメイン契約先から伯母の銀行口座から引き落とし可能となり在宅介護のやり繰りに漕ぎつけた。

しかしながら、毎日欠かすことができない食事・副食品の搬入準備、薬品栄養ドリンク、紙おむつ、洗濯物の搬入搬出、掃除とゴミの搬出、その他生活雑品などは個人労力と出費で賄わなければならず、銀行引き落とし不能の伯母に代わっての我が家が立替払いを余儀なくされることになった。加えて、電気ストーブ・体重計など介護備品も準備しなくてはならず、介護施設に入所した場合に比して在宅介護の場合、介護する側(近くに住む身内)の経済的労力的な負担は大きくなるのは間違いない。

戦後生まれの団塊シニアが高齢化するなかで、料金が安い特別養護施設は供給が進まず入所は狭き門となっており長期の順番待ちを強いられているのが現状である。三島共立病院のホームページには下記のような文面が掲載されていた。
『共立クリニックは1998年7月に開所しました。在宅医療を主体として医療活動を行なっています。現在150名ほどの患者さんがおり、毎日往診を行なっています。150名というと小規模病院のベッド数と同じです。』と示唆に富む文面に接した。

150床のベッド数を越える施設を新たに設けるとなると膨大な建設費用と維持管理費がかかる。一方、在宅とは既にある個人宅を利用する訳で先行投資の必要性はなくなる。高齢化社会をむかえ、在宅医療に対する要望はますます高まっている。これを地元において、誰よりも早く先を見据えて事業計画に踏み切ったのが三島共立病院なのである。新しい分野であるので法的に未整備な側面も多く、改善の余地は残されているものの、共立病院により訪問在宅医療の社会的地歩は着実に実を結びつつある。

さて、94歳となる伯母の話に戻るに、やがて認知症が進むだろうし、最悪の場合、成年後見人を立て生活維持しなければならなくなるだろう。つまり法律手続きや銀行手続きには、認知症専門医の診断書(他覚所見付)が必要不可欠となるに違いない。是非とも近い将来、訪問看護ステーションを標榜し統括する医療機関には、認知症専門医の雇用ないしは認知症専門医院との連携強化を望みたいところである。

また、膨大な公的資金を要しない在宅医療という利点をかんがみて、薬品購入や日用品など介護施設において経費に加算して銀行引き落とし手続きが可能であるように制度の見直しが求められる。分かり易く申せば、生活維持経費は個人の預貯金から支払う原則は崩さないが、銀行に直接訪問できなくなった老人を慮って、銀行引き落とし可能範囲を拡げていただければ、老人の世話をする身内(非法定相続人)などの立替払い金の負担が軽減されるのではないかという提案を申し上げたい。

介護される方も介護する方も、ともに高齢者である。言い換えれば「老人による老人の介護」である。たとえ、月間数万円とはいえ食費や日用品などの諸経費代は小さいものと言えない。それが3年とか4年となるならば大きな負担となる。食費や日用品は在宅介護以前の生活維持経費の根幹と言えるのではないか。その根幹を介護する老人が負担(立替金)する。その分、介護される老人の預貯金は無意味に、その分減額を免れることになる。我が家の場合、なんとか遣り繰りが維持されているものの、そうで無い場合どうなるかだ。在宅介護や訪問医療は砂上の楼閣の如く成り立ちはしないだろう。

このような観点から、在宅介護や在宅医療を見直すならば、医療にともなう薬剤費、介護にともなうゴム手袋・紙おむつなどの消耗品費や洗剤・清試材などの雑費、その他介護する方の経済負担削減の立場に立ってのトータルケアマネージメントを構築して行く必要があるのではなかろうか。

さらに、訪問在宅医療に欠くことのできない医療機器の先進的イノベーションを提起したい。「外来」を前提とした医療機器ではなく、今後活躍発展が期待される訪問医療を前提とした小型軽量化、モバイル性、ネットワーク性などを具備した医療機器の出現が切望されるところだ。静岡県東部で提唱されている富士山麓先端医療産業集積構想（ファルマバレー構想）との建設的具体案に、早急に盛り込みたいものである。

三島共立病院「在宅診療部」

休診日 土・日・祝日

医療活動

・往診、訪問診療、訪問リハビリテーション
・ 24時間連携体制で、在宅での療養をサポート
・専任のケースワーカーによる医療、福祉、生活に関する相談
・「三島共立病院」との連携により、入院医療が必要な時には迅速に対応している
・当法人の3つの訪問看護ステーションとの連携によるきめ細かい在宅療養をサポート

以下の疾患などで通院困難な方々の在宅療養をサポートしている。
・脳血管障害（脳梗塞、脳血管後遺症など)
・慢性関節リウマチ
・神経骨髄疾患
・呼吸器疾患（在宅酸素療法、人工呼吸器装着中の方）
・褥瘡
・悪性腫瘍（ターミナルケア）
・高齢などの理由で通院が困難な方など

往診診療圏
・三島市、沼津市（東部）
・函南町、清水町、長泉町、伊豆の国市（韮山～伊豆長岡）

連携医療機関

・三島共立病院
・訪問看護ステーションかんなみ
・訪問看護ステーションふしみ
・訪問看護ステーションほほえみ
・共立福祉サービスセンター

訪問看護ステーションほほえみ

介護保険・健康保険での訪問看護を行っている。
在宅医療・看護でお困りのことがあれば、お気軽にご相談することをお奨めしたい。
当ステーションは、訪問看護制度が始まっていない1994年2月に地域の要求にこたえるために開設され、今では医療保険と介護保険あわせて、約60名の利用している。
〒411-0907
静岡県三島市八反畑127-1
ベルメゾン21-1A
電話：055-981-6653　FAX：055-981-6657

サービス提供時間
　月～金曜日　8：30～16：45、土曜日　8：30～12：45
　・上記以外の時間
　　　→三島共立病院と連携し、24時間体制で電話待機の態勢をとっている
　・深夜・休日
　　　→まずお電話をいただいた上で、訪問の必要があれば、看護師が駆けつける

医療・福祉連携
　　・三島共立病院
　・訪問看護ステーションかんなみ
　　・訪問看護ステーションふしみ
　　・共立福祉サービスセンター
　　・小規模多機能ホームなとりさん家

こんな方が利用できます
　　・介護保険の対象者及び健康保険の受給資格者で、在宅療養されている方
　　・病気、けが等で寝たきり又はこれに準ずる方で、かかりつけ医師が
　　　訪問看護を必要と認めた方
　　　　　　*寝たきりに準ずる状態とは、脳卒中後遺症等で寝たきりになるおそれがある方で、
かかりつけの医師がリハビリを必要と認めた方
　　・痴呆性高齢者の方で、かかりつけ医師が訪問看護を必要と認めた方
　　・介護保険制度の要介護者等（要支援・要介護）に認定されている方で、
　　　ケアマネージャーが訪問看護をケアプランに組み入れた方
　　＊詳しくは、ほほえみまたは担当のケアマネージャーの方にお問い合わせ下さい

こんな時にはご相談下さい
　　・ご家庭での介護の方法がわからない
　　・介護の方法についての悩みを相談したい
　　・介護の方法についての情報提供やアドバイスが欲しい
　　・床ずれの手当、痰の吸引、酸素の調節など日常の医学的処置の仕方に不安がある
　　・お年寄りの心身の状態に変化があって不安がある
　・リハビリを在宅で行いたい

申し込み方法
かかりつけのお医者さんに申し込んでください。「訪問看護指示書」を当ステーションに送っていただき、担当者と打ち合わせの上、利用を開始の手続に入る｡
当ステーションに直接申し込んでも、利用開始の手続に入る。
この場合は当ステーションから、かかりつけの先生に「訪問看護指示書」の発行願いを行う。
ケアプラン作成時にケアマネージャーに訪問看護の組み入れを要望すれば、ケアマネージャーが主治医と相談をして適当なステーションを紹介する。

サービス内容
病状の観察
医師の指示による医療的処置の実施及び相談
喀痰吸引、酸素吸入、カテーテル管理、床ずれ処置、服薬管理等
看護・介護の実施とそれに関する相談、アドバイス
洗髪、清拭、排泄、体位保持等
リハビリテーションの実施と相談
介護用品の紹介、使用方法の指導
生活環境の改善のアドバイス
かかりつけの医師やケアマネージャー、各施設との連絡調整
行政機関や医療・保健・福祉に関わる諸施設、諸制度に関する情報提供・調整利用料
訪問看護利用料
交通費及び保険適用外の材料費については、実費を患者負担とする。

お問い合わせ・連絡先
　　月～金曜日（8：30～16：45）、土曜日（8：30～12：45）
　　　TEL：055-981-6653

　訪問看護ステーションほほえみは、平成7年、静岡健生会の訪問看護事業所の草分けとして開設され、今年で9年目を迎える。

　平成12年に介護保険制度が施行され、当時は慣れない業務に苦労したものの、現在では介護支援専門員も3名に増えケアブラン作成者数も1ヶ月平均30名を超えている。訪問看護センターは、1ヵ月の平均利用者が55～60名、訪問回数は300回前後となっている。

　訪問地域は、主に三島市で、医療・介護・福祉と連携をはかりながら利用者の在宅療養を支えている。新しいスタッフとベテランスタッフとタッグを組み、みな日々「訪間看護」の楽しさ・難しさをかみしめながら「ほほえみ」をモットーに明るくご老人の介護に努めている。家族を含め支援する視点を大切にし、安心して療養できるよう日々精進しつつ訪問在宅医療の未知なる路線を開墾している。

小規模多機能ホームなとりさん家(なとりさんち)

通い
利用者様一人一人の個性を尊重し、自宅で過ごすような雰囲気で、その方にあったサービスを提供している。　送迎、入浴も可能、宿泊部屋有り。

訪問
通いと同じスタッフがご自宅に訪問し、介護の支援をしている。

泊まり
通いなれた場所（なとりさん家）に泊まり、「通い」「訪問」と同じスタッフが対応する。
　急な泊まりにも対応している。

利用料金
*介護保険利用の場合（月額）
要介護度利用料金実費料金
要支援1 4,469円・食事（１食につき）　朝： 300円　昼： 500円　夕： 500円
・宿泊費（1泊）　2,500円
・日用品　実費
要支援2 　 7,995円
要介護1　 11,430円
要介護2 　16,325円
要介護3　 23,286円
要介護4 　25,597円
要介護5 28,120円
*「通い」、「訪問」は、何回利用しても同じ利用料金。
*利用料金に、「送迎」・「入浴」は含まれている。

*介護認定を受けていない方、利用登録されていない方の場合
　以下の料金で、実費でのご利用が可能。
　・食事（１食につき）　朝： 300円 / 昼： 500円 / 夕： 500円
　・宿泊費（1泊）　　　　5,000円
　・日用品　　　　　　　　　実費
　・入浴（1回）　　　　　　300円
　・送迎（片道・1回）　　　200円

* 利用可能な地域
三島市

医療・福祉連携
・三島共立病院
・共立福祉サービスセンター
・訪問看護ステーションふしみ
・訪問看護ステーションほほえみ
・訪問看護ステーションかんなみ

お問い合わせ・連絡先
　電話　055-975-3223　　ＦＡＸ　055-975-3225
　　*お問い合わせは、8：30～17：00まで。

現代版「姥捨て山(うばすてやま)」を考える

「老人ホームが終の棲家」だと思い込んでいる人が大勢いるかも知れません。しかし、現実社会をもう少し深読みしますと、老人ホームは一般的に医療施設ではありませんし医師もいません。一方、人間は老いて病気を患うのが普通です。それが重い病気ならば、どこか大きな病院に入院し、診査加療しなければならなくなります。容体が快方に向かい老人ホームに戻って元通りの生活ができれば良いのですが、問題となりますのが、加療し続けても快方に向かわず長期の入院を余儀なくされる場合です。

病院によって様々な内容の違いはあるでしょうが、入院期間の法的制約はあると思われます。私の伯父を事例として話すことにします。公務員であった伯父は、年金総額は悪くは無く、優良老人ホームに入所していた。ところが入所数年にて動脈が詰まる病気が発覚し、数回の病院入院手術を繰り返し、両下肢、両上肢全てが切除され、その都度、私が切除された伯父の身体を焼き場に持ち込み火葬していました。その後、伯父の容体は回復しないまま、再度入院しました。回復の見通しが立たない状態で啖除去(たんじょきょ)装置を付けた伯父を度々見舞ったものです。

その見舞いの最中、市立病院の看護婦長から思いもかけなかった強い「退院勧告」を告げられたのです。「回復の見通しが立たない老人を、このまま当院へ入院させ続けることはできない」というのです。私の方も相談を重ねましたが、相手は聞く耳を持ちません。老人ホームにも相談しましたが、「医者が居らず治療施設も無いので再入居させることはできません」との返事で、伯父は退院通告と再入居拒絶の板挟みとなり進退極まりない状況に置かれてしまいました。

子供の居ない伯父の家と私の家は片道70km以上離れていて、月数回老人ホームを訪問するのがやっとであり、少しばかり身の回りのお世話をしていたのですが、これまで体験したことが無い大型病院からの唐突な退院勧告と老人ホームの再入居拒絶という現実に、頭が真白くなりました。なす術が分らないまま途方に暮れていました。執拗に退院最後通告をして来る病院関係者に実情をお話し申し上げ相談申し上げたところ、「私の方で具体的な病院名は申し上げられませんが、退院後に戻る所が無くなったご老人を預かってくれる病院がありますので、よくお調べになったらいかが」と意味深な返事をいただきました。

手探り状態にてやっと探り出した病院を訪問しました。ベッド数が200床以上ありそうな大きく新しい病院でありました。入院を申し込もうと面会した医師の口から「当院は、治療は一切しません。同意いただければ即入院できます」との説明に唖然とした。私は病院内の様子を見て回った。ほとんどの老人がベッドの中で寝入っている。院内は静まり返り、昼間からほとんどの老人が寝静まる不自然な光景に対し睡眠薬でも投与され寝続けているのではないかと疑問をいだき病院を後にした。

余命いくばくもない高齢者が病院退院通告を受け、行き場を失った老人が行き着く場所はあるにはありましたがたが、治療を一切しない「自然死を待つ施設」は全国に多数存在することがWeb検索で分かって来ました。

表向き、病院名を冠し病院で死んだことにはなるが、その実態は現在の「姥捨て山(うばすてやま)」に他ならないと痛感したしだい。老人ホームで無病息災で過ごす人は極めて少ない。そして老人ホームで息を引き取る人は皆無に等しい。老人ホームは入所者の容体を常に観察し、少しでも異変をキャッチすれば、家族に通報し承諾を得たのち、病院へ救急搬送し家族にも念書や同意書を取る。だから、老人ホームの門から死人が運び出されることは滅多に無いということになります。

一方、自宅で息を引き取ったとなれば、必ず警察の出番となります。事件として扱われ、場合によっては検案医により検視も行われます。誰もが警察沙汰は御免蒙りたいところ。ですから病院で死ぬことが慣習化され、自宅での天寿全うはでき難いご時世になってしまいました。つまり医師こそが唯一無二の死因の裁断者であり、警察官や宗教家では代行し得ない社会制度となっているのです。

高齢者が肺炎で入院した場合、その入院期間は若年者に比し2～5倍かかるという報告があります。治癒力が弱まっていることに加え、入院生活に伴う筋力低下や認知症の進行（廃用症候群）により、退院後新たに必要となる介護の準備等に時間を要することが影響していると考えられます。"在宅で出来ることは在宅で"をモットーに、介護事業者等との連携により「在宅医療導入の迅速化」を目指すシステムが求められています。早期退院により急性期病院の負担を軽減するとともに、患者さんの在宅療養を積極的に支援し、地域医療に貢献することが求められている高齢者社会に突入しているのです。

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